Agorafobija

  

Miti in resnice o agorafobiji

V večini primerov gre za strah pred prostori, iz katerih v primeru paničnega napada ali omotičnosti/vrtoglavice ne bi mogli pobegniti oziroma poiskati pomoči.

Raziskave kažejo, da je dobrih 10 odstotkov žrtev ujetih doma, tretjina jih razvije reaktivno depresijo, šestina jih zaradi te težave izgubi službo, skoraj 40 odstotkov pa se jih srečuje s težavami v družini.

Če na posameznem kraju ali med posamezno dejavnostjo pride do paničnega napada, to dvoje marsikdo zmotno poveže, četudi utegne biti sprožilec napada vse kaj drugega. Ker lahko že strah pred paničnim napadom na določenem kraju sproži nov napad, pacient to doživi kot potrditev, da se »vzrok« skriva v kraju, zaradi česar se mu začne izogibati.

Ves čas so doma le ljudje z močno agorafobijo, večina oseb s to motnjo pa se izogiba samo posameznim krajem/prostorom. Nekateri se med ljudmi počutijo celo varneje, kot če so sami doma.

Izogibanje nekaterim lokacijam lahko povzroči tudi strah pred drugačnimi simptomi. Človek se denimo utegne bati, da mu bo šlo na bruhanje, on pa ne bo mogel pravočasno priti do stranišča ipd.

Žrtve agorafobije se svoje motnje sramujejo in jo skušajo prikriti. Če gre za blažjo obliko, se izogibajo samo posameznim krajem, vendar o tem ne govorijo. Če gre za močno obliko motnje, ostajajo doma – in o tem molčijo. Agorafobija je pogostejša, kot si predstavljamo.

Doživljanje panike se seveda kaže v obliki telesnih občutkov, vendar to ne pomeni, da je vzrok za agorafobijo telesne narave.

Žal tega strahu ni mogoče ignorirati, kajti panika preplavi človekovo celotno doživljanje. Če motnja ni zdravljena, se utegnejo napadi celo stopnjevati.

Psihoterapija (po potrebi v kombinaciji z zdravili) lahko to težavo pomembno omili ali jo celo povsem odpravi.

Kaj je agorafobija?

Agorafobija se v večini primerov razvije kot zaplet panične motnje. Pacienti s panično motnjo in agorafobijo se pogosto izogibajo krajem (trgovina, kino …), na katerih so v preteklosti doživeli enega ali več paničnih napadov. Sčasoma kraj povežejo s paničnim napadom, začnejo se ga bati in posledično začutijo simptome, če se mu samo približajo. Prav zato agorafobiji pravijo tudi strah pred strahom.

Agorafobija se lahko kaže s paničnimi napadi ali brez njih, lahko pa nastopi tudi kot posledica paničnih napadov, torej kot spomin na travmatični dogodek, to pa panični napad z izgubo nadzora nad sabo in strahom zase vsekakor je. Pri agorafobiji brez paničnih napadov gre navadno za strah pred naključnim nesrečnim dogodkom, ki bi utegnil povzročiti osramotitev in ponižanje pred drugimi – ali pa bi nas spomnil na kak podoben travmatični dogodek iz preteklosti. 

Lahko gre tudi za strah pred boleznijo, nesrečo, kriminalom ali terorizmom. Skupni imenovalec je pacientov strah, da ne bo mogel zapustiti kraja, na katerem mu grozijo težave, in se umakniti na varno, pa tudi to, da se bo zaradi težave osramotil.

Pri agorafobiji posameznik doživlja tesnobo, kadar se znajde v novih in neznanih okoliščinah. Enako velja, če se ga polasti občutek, da nima nikakršnega nadzora nad položajem. Strah, da bi panični napad ali kako drugo podobno neprijetno izkušnjo doživel v javnosti in se s tem osramotil, stanje pogosto še dodatno poslabša. Sprožilci agorafobije so javni kraji, zadrževanje v gneči in potovanja, tudi če ne gre za velike razdalje. Pacienti kot še posebno ogrožajoče doživljajo kraje, s katerih se ne morejo hitro umakniti.

Pri agorafobiji torej ne gre zgolj za strah pred odprtimi prostori (starogrška beseda agora pomeni trg), pač pa tudi strah pred zapuščanjem doma, vstopanjem v javne prostore, strah pred množico, potovanjem z javnimi prevoznimi sredstvi …

Človek z agorafobijo se prej ali slej začne izogibati takim okoliščinam, saj ga že ob misli, da bi se znašel na posameznem mestu, preplavi občutek, da bo izgubil nadzor nad sabo, da bo »znorel« ali da se mu bo pripetilo še kaj hujšega. Ker lahko v takih situacijah nastopi panični napad ali kak drug neprijeten simptom, se ljudje z agorafobijo izogibajo okoliščinam, ki jih povezujejo z napadi, ali pa si omislijo spremstvo ljudi, ki jim zaupajo.

Če agorafobije ne zdravimo, strah postane še bolj neobvladljiv, saj se oseba začne izogibati vsem podobnim okoljem, dokler si na koncu ne upa več niti oditi zdoma. Nov napad utegne sprožiti tako rekoč vsaka situacija, v kateri se pacient počuti »ujet«, včasih pa je za to dovolj že najmanjša nenadna sprememba.

Kaj doživlja človek z agorafobijo?

Med nakupovanjem nam nenadoma začne razbijati srce, v grlu začutimo stiskanje. Čedalje bolj vroče nam je, obenem pa na hrbtu čutimo hladen znoj. Ko nam začne še zmanjkovati zraka, se nam v glavi panično vrtijo vprašanja, kot so »kaj se mi dogaja?«, »se mi meša?«, »umiram?«. Ko se nam zvrti v glavi, smo prepričani: »Zmanjkuje me, pred vsemi ljudmi bom padla skupaj, vsi me bodo gledali, nihče pa mi ne bo pomagal …« Tedaj se začnemo panično ozirati okrog sebe, da bi si utrli pot za umik. Pri izhodu je vrsta, naš voziček je poln, zato ga ne moremo pustiti sredi trgovine. Obstanemo in skušamo ostati na nogah.

Panika narašča, dokler se nam ne zdi, da ne bomo več zdržali. »Mi bo sploh kdo pomagal, če me bo zmanjkalo? Bodo poklical zdravnika? Se mi bodo smejali?« Čez čas se zavemo, da se vse vrača v normalno stanje. Začutimo zadrego in zmedo. »Me je kdo videl, ko sem lovila sapo kot riba na suhem? Najbrž so pomislili, da sem nora.«

Zbegani se odpravimo domov in še dolgo nam ni jasno, kaj se je dogajalo z nami – in zakaj. Tesnoba nas spreleti že ob misli, da bi se vrnili v tisto trgovino. »Kaj če bo spet prišlo do napada?« pomislimo. Čez čas sklenemo, da se bomo tej trgovini v prihodnje izogibali, saj je tam očitno nekaj narobe. Pomislimo, da so nas v tako neprijetno stanje spravile slabe klimatske naprave, neprava osvetlitev, gneča …

Čez čas nas začne glodati nova misel: »Kaj če se mi to zgodi še kje drugje?« Zaskrbljeni se odpravimo ven, da bi preverili, ali gre krivdo pripisovati je le tisti trgovini. Tokrat začutimo, da nam srce hitreje utripa že med približevanjem vhodu druge trgovine, takoj ko zagledamo ljudi, ki vstopajo in izstopajo. Stisnemo zobe in se pogumno podamo naprej. Obenem ves čas prisluškujemo, ali nam srce že razbija tako glasno, da ga bodo slišali celo ljudje okrog nas. Če nas pogleda naključni mimoidoči, smo prepričani, da nas opazuje, ker zaznava našo bledico in sliši razbijanje našega srca. Začne se nov krog panike. Iz trgovine dobesedno pobegnemo, pogosto celo poiščemo pomoč na urgenci, saj smo prepričani, da nam odpoveduje srce.

Ko izvemo, da smo doživeli samo panični napad, se doma nekako pomirimo. Sklenemo, da se bomo – vsaj dokler se težave ne umirijo – v času gneče izogibali vsem večjim trgovinam. Za vsak primer tudi kinodvoranam in drugim prostorom, v katerih se zadržuje veliko ljudi. Odločimo se še, da se ne bomo več drenjali v prepolnih avtobusih. V službo se bomo raje vozili z avtom.

Zjutraj se odpeljemo od doma, pomirjeni, da se nam ne more zgoditi nič hudega, saj smo v avtu sami. Zaradi jutranje gneče se prebijamo iz zastoja v zastoj. Nenadoma nas začne tiščati na blato, iz minute v minuto huje. Ker smo se znašli v počasni in nepregledni koloni, se ne moremo preprosto ustaviti in poiskati stranišča. Občutek, da smo ujeti, da se ne bomo mogli zadržati ali se umakniti, v nas vzbuja vse hujšo paniko … Začarani krog se vse bolj oži.

Ko napad mine, se počutimo izgubljeni, obupani. Sklenemo, da je pametneje, da za zdaj zdoma ne hodimo sami – za vsak primer, če bomo potrebovali pomoč. Na neznance pač ne gre računati. Še več, bolje bo, da sploh ne hodimo zdoma, če ni ravno nujno …

Tedaj začnemo razmišljati, kdo bi nam lahko pomagal – kdo bo poskrbel za nas in nas pomiril, ko bomo doživeli panični napad. Počutimo se ranljivi, saj smo med napadom tako ujeti v tesnobo, da si ne moremo pomagati, zaradi česar smo na milost in nemilost prepuščeni okoliščinam in neznancem okrog sebe.

V skrajni obliki lahko agorafobija in panični napadi pripeljejo do tega, da ljudje po več let ostajajo doma, saj začnejo (iracionalno) verjeti, da prav nikjer drugje niso varni.

Kdaj se začne

Agorafobija največkrat nastopi pri adolescentih in mladih odraslih do 35. leta starosti, čeprav se lahko simptomi pojavijo tudi v poznejših letih. V večini primerov se to zgodi med 20. in 25. letom, torej na prehodu v odraslost. Motnja utegne nastopiti že po prvem paničnem napadu, lahko pa tudi šele čez čas, ko se človeku nabere več slabih izkušenj.

Simptomi

Glavni simptom: strah pred paničnim napadom sproži izogibanje posameznim krajem, ki traja vsaj pol leta ali več.

·       strah pred tem, da bi bili sami zunaj doma,
·       strah, da bi v svojem domu ostali sami,
·       strah pred zadrževanjem na zelo obiskanih krajih (nakupovalni center, športni stadion …),
·       strah pred izgubo nadzora na javnem mestu,
·       strah pred zadrževanjem v prostorih, ki jih je težko zapustiti (dvigalo, sredina vrste v kinu, vlak ...),
·       nezmožnost za dalj časa zapustiti dom,
·       občutek nemoči,
·       pretirana odvisnost od drugih,
·       občutek neresničnosti lastnega telesa (depersonalizacija, derealizacija),
·       strah, da bi se zaradi paničnega napada počutili nori, da bi vam bilo nerodno …

Pri blažjih oblikah agorafobije pacienti na nekaterih krajih doživljajo tesnobo, ki jo zmorejo prenesti, vendar se jim raje izognejo, če je le možno. Večino stvari opravljajo samostojno, izogibajo se le daljšim potovanjem. Pri srednje močni obliki te motnje je strah že tako močan, da se pacienti redno izogibajo nekaterim krajem oziroma potrebujejo spremljevalca, pri skrajni obliki pa skoraj nikdar ne zapustijo doma oziroma to zmorejo le v spremstvu druge osebe.

Pridružene motnje

Pacient z agorafobijo se večino časa spopada z anksiozno motnjo, ki izhaja iz pričakovanja, da se utegne znajti v položaju, v katerem bi lahko doživel panični napad. Agorafobija se pogosto prepleta s socialno fobijo, včasih tudi  s kako drugo specifično fobijo. Precej ljudi s to motnjo (po nekaterih virih več kot polovica) se spoprijema tudi z depresijo, ki izvira iz občutka ujetosti v stanje, nad katerim nimajo nadzora oziroma ga ne morejo spremeniti. Agorafobija se lahko pridruži tudi motnjam hranjenja (anoreksija, bulimija). Zaradi iskanja pomiritve se pri pacientih s to motnjo poveča tveganja za zlorabo alkohola, anksiolitikov ali prepovedanih drog.

Podobne motnje

Sorodni simptomi lahko nastopijo pri specifični fobiji, separacijski anksioznosti, socialni fobiji, posttravmatski stresni motnji in mejnih osebnostnih motnjah.

Agorafobijo je najtežje razlikovati od generalizirane anksiozne motnje, saj se utegne tudi pri tej tesnoba v nekaterih okoliščinah okrepiti. Razlika je v tem, da ljudje z agorafobijo  doma, torej na varnem, navadno ne doživljajo hujše tesnobe, medtem ko se pri osebah z generalizirano anksioznostjo simptomi pojavljajo povsod.

Agorafobijo je nemalokrat težko razlikovati od depresije, saj tudi depresivni pacienti raje ostajajo doma oziroma se izogibajo zahajanju med ljudi. Ljudje z agorafobijo neredko poiščejo pomoč šele takrat, ko postanejo tudi depresivni. Pri mejnih osebnostnih motnjah je lahko agorafobija eden od simptomov, zato je treba oceniti tudi zrelost pacientove osebnostne strukture. Agorafobija lahko spominja tudi na paranoidno simptomatiko, vendar pri njej seveda ni jasnih blodnjavih misli.

Pogostnost

Pri približno tretjini pacientov s panično motnjo se razvije tudi agorafobija. Razširjenost te motnje variira od 0,6 do 6 odstotkov. Ženske obolevajo dvakrat do trikrat pogosteje kot moški. Razliko razlagajo z večjo občutljivostjo žensk na strah (višja nevrotičnost kot osebnostna poteza).

Dejavniki tveganja

Poznamo več dejavnikov tveganja:

·       panična motnja ali kaka druga fobija,
·       agorafobija pri bližnjih sorodnikih,
·       več stresnih dogodkov, skupaj s spolno ali telesno zlorabo v otroštvu, 
·       nagnjenost k živčnosti ali tesnobi,
·       simptome lahko sproži čezmerno uživanje alkohola, cigaret, pomirjeval ali drog,
·       ženske obolevajo pogosteje,
·       težavno partnerstvo, nadzorujoč partner,
·       hujši travmatični dogodek.

Podobno kot pri panični motnji tudi vzroki za agorafobijo niso enoznačni – gre za sovplivanje biološke in psihološke ranljivosti ter sprožilcev (stresorji). Pri tej motnji med sprožilce spadajo panični napadi na določenem kraju zunaj doma in strah, da tam ne bomo deležni varnosti in pomoči. Posledično se začne pacient tem krajem izogibati. Sprožilec utegne postati že zgolj zapuščanje doma. Včasih je lahko sprožilec tudi zmanjšana sposobnost prostorske orientacije.

Biološka ranljivost – genetske značilnosti

Nagnjenost k panični motnji in agorafobiji je v določeni meri dedna (šibko do srednje). Raziskave, opravljene na dvojčkih, so potrdile, da pri njih obstaja 20- do 30-odstotna verjetnost, da bo motnja nastopila pri obeh. Če gre za drugega bližnjega sorodnika, je možnost 10- do 20-odstotna. 

Biološka ranljivost – nevrobiološke značilnosti

Tudi nevrobiološke značilnosti so enake kot pri panični motnji – povezane so s preveliko vzdražljivostjo stresne osi. Tesnoba sproži izločanje adrenalina in drugih stresnih hormonov, ki pripravijo telo na boj ali beg tako, da pospešijo srčni utrip in dihanje. To pa tesnoben človek napačno razume kot nevarno dogajanje, zato se še bolj prestraši, kar se lahko stopnjuje vse do paničnega napada.

Po drugi razlagi panični napad, ki j vzrok za agorafobijo, sproži neravnovesje nekaterih nevrotransmiterjev v možganih.

Psihološka ranljivost – družinske okoliščine

Predispozicije za agorafobijo ustvarijo predvsem razmere v otroštvu. Mednje spadajo odraščanje ob starših, ki so bodisi perfekcionistični in pretirano kritični bodisi pretirano zaščitniški. Pri velikem deležu pacientov z agorafobijo je v osebni zgodovini zaslediti nasilje, kako drugo obliko zlorabe (spolna, čustvena) ali večjo izgubo, denimo smrt katerega od staršev.

Pri agorafobiji igra pomembno vlogo tudi priučeno vedenje, prevzeto od staršev ali skrbnikov, ki so sami tako anksiozni, da otroku sporočajo, da je svet nevaren. To pomeni, da je človek že kot otrok vajen, da je posamezna  stvar/situacija strašljiva ali nevarna, torej ogrožajoča, saj so jo kot tako dojemali starši.

Psihološka ranljivost – tvegane osebnostne lastnosti

K razvoju agorafobije prispeva tudi posameznikov temperament. Podobno kot pri panični motnji je na prvem mestu tveganih osebnostnih značilnosti nevroticizem oziroma čustvena labilnost. Za razvoj te motnje naj bi bile dovzetnejše tudi osebe s prirojeno večjo občutljivostjo za strah (pretirana vzdražljivost amigdale), torej plašni ljudje, zlasti če odraščajo v okolju, ki jim v primeru intenzivne tesnobe in strahu ne ponuja dovolj pomirjanja. Enako velja za izrazito občutljive oziroma hipersenzibilne osebe.

Psihološka ranljivost – travmatični dogodki in drugi stresorji

Na vznik agorafobije lahko vpliva tudi stres, zlasti izguba. To velja za izgubo pomembnih oseb (ločitev, smrt …), pa tudi za druge večje izgube (izguba službe …) in spremembe. To motnjo lahko sproži celo selitev od doma.

Psihološko ranljivost lahko povzročijo hujši travmatski dogodki, zlasti taki, ki smo jim priča. Naše telo si namreč zapomni vsako izkušnjo. Zapomni si grozo ob dogajanju, ogroženost in brezizhodnost; vse to se zapiše vanj prek spremembe v strukturi možganov, s tem pa tudi v našo psiho.

Če je telo v pretiranem stresu, ki ga ne more več uravnavati, človek pa ne vidi izhoda, primernih virov moči za rešitev situacije ali možnosti za telesno sprostitev napetosti, se to začne odražati v obliki dojemanja sveta in okolice kot ogrožajočih, v človeka pa se naselijo strahovi.

Raziskovalci opisujejo, da je v osebni zgodovini oseb z agorafobijo pogosto zaslediti odraščanje v družini s številnimi konflikti, ki onemogočajo oblikovanje varne navezanosti na starše in s tem oblikovanje notranjega občutka varnosti. Ker odhod (ločitev) od doma čustveno nezavedno pomeni tudi simbolno zapuščanje (vsemogočnih, varujočih) staršev, sproži močno ločitveno (separacijsko) tesnobo. Ta strah se lahko v odraslosti, kadar ni prepoznan kot tak, kaže kot agorafobija.

Take in druge čustveno neustrezne družinske okoliščine (neuglašenost na otroka, premalo ali preveč zaščite, nekonsistenten ali zavračajoč odnos staršev, nekonsistentne meje, pretrde meje ali odsotnost zdravih meja in spodbud …), ki ovirajo ali onemogočajo, da bi se ustvaril varen stil navezanosti na starše, ne dajejo ustrezne osnove za oblikovanje notranjega občutka varnosti in samozaupanja. Še posebno pa k oblikovanju tako ranljive strukture vplivata dve skrajnosti v odnosu med otroci in starši. 

Prva je opuščanje skrbi in zanemarjanje otroka, zaradi česar mora ta prehitro prevzeti odgovornosti, ki jim razvojno še ni kos. Tak primer so družine, v katerih sta vlogi staršev in otrok zamenjani ali pa so otroci postavljeni v vlogo čustvenih partnerjev svojih staršev. Za drugo skrajnost sta značilna pretirano zaščitništvo in potreba staršev, da otroke, tudi odrasle, zadržijo ob sebi. S tem jim, zavedno ali ne, sporočajo, da je svet nevaren in da mu ne bodo mogli biti kos. V obeh primerih se lahko pri otrocih oblikujejo odvisnostne poteze, ki temeljijo na občutku, da niso sposobni samostojnega življenja.

Ko taki otroci pridejo na prag odraslosti, ko bi bil torej čas, da se začnejo zanašati nase in na svoje sposobnosti, življenjske okoliščine pa jih že začnejo usmerjati v samostojnost, tega ne zmorejo izpeljati, saj se zaradi občutkov nemoči in negotovosti še vedno počutijo odvisni od drugih. Namesto da bi se osamosvojili, se nezavedno umaknejo v pozicijo nemočnega in prestrašenega otroka, ki potrebuje spremstvo, kot da bi bil malček. Posledično je njihova glavna skrb in strah, ali jim bo zunaj doma kdo pomagal, jih pomiril. To se kaže kot agorafobija.

V pomoč so lahko tehnike sproščanja in druge oblike samopomoči, ki omilijo strah in napetost, denimo avtogeni trening, postopno sproščanje mišic ... Več o tem si preberite v poglavju Samopomoč.

Zakaj svetovanje ali samopomoč ni dovolj? 

Osnovna oblika samopomoči bi bilo izpostavljanje situacijam, ki vzbujajo strah, s čimer bi si človek pridobil izkušnjo, da kraj, ki se ga boji, v resnici ni nevaren. Toda človek z agorafobijo že za to, da se zmore približati problematičnemu kraju, navadno potrebuje strokovno pomoč, saj sicer tesnobe ne bi mogel prenesti.

Toda če bi si pomagali samo na ta način, bi se morali k tem tehnikam zatekati vedno znova, saj se pravi vzrok, torej separacijska tesnoba, s tem prav nič ne zmanjša, pač pa se le preseli na kak drug kraj ali drugačne okoliščine. Prav zato je treba ob pomoči strokovnjakov odpravljati vzroke, ne zgolj simptomov.

Da se agorafobija ne bi razrasla onkraj vseh meja in povsem ohromila pacientovega življenja, je treba strokovno pomoč poiskati čim prej, najbolje že po prvem paničnem napadu. Ko zdravniki izključijo telesne vzroke za težave ob paničnem napadu, je treba poiskati pomoč pri psihoterapevtu.

Diagnoza

Diagnostični kriteriji:

·       psihološki in fiziološki simptomi morajo biti primarni znaki anksioznosti in ne kake druge motnje, denimo blodnjavih ali obsesivnih misli,
·       anksioznost se sproži v najmanj dveh značilnih situacijah: zadrževanje v množici, zadrževanje v javnih prostorih, potovanje v družbi ali brez nje, med katerim oseba doživlja hudo stisko,

·       izrazito izogibanje fobičnim situacijam, katerega posledica so stiske in težave v socialnih situacijah, pri delu in/ali na drugih življenjskih področjih.

Diagnozo agorafobija lahko postavi le usposobljen strokovnjak, torej klinični psiholog, psihiater ali psihoterapevt.

Zdravljenje

Če imate panično motnjo, morate poskrbeti, da vaše stanje ne bo napredovalo. Čim prej poiščite strokovno pomoč pri psihoterapevtu in se pogovorite o svojih skrbeh. Za lajšanje simptomov lahko zdravnik specialist psihiater predpiše tudi zdravila (najpogosteje antidepresive).

Pri izogibanju posameznim situacijam je priporočljiva tudi uporaba tehnik desenzitizacije ali postopnega izpostavljanja. Proces obsega postopno soočanje s fobičnimi situacijami in učenje načinov, kako se spoprijeti z anksioznostjo in paniko v trenutku, ko nastopita.

Podoben učinek kot zdravila – hitra ublažitev simptomov, le da brez neželenih učinkov – imajo tudi druge terapevtske tehnike, denimo medicinska hipnoza, ki jo je mogoče priključiti psihoterapevtski obravnavi.

Simptome lahko v določeni meri lajšajo tudi metode samopomoči, predvsem pri šibki in zmerni obliki te motnje.